(untitled) (Hematology Meeting Reports, 2009)
La meningite neoplastica è una patologia dell’intero nevrasse, caratterizzata dall’invasione da parte delle cellule neoplastiche delle leptomeningi e/o del liquido cerebrospinale (liquor). Essa rappresenta una complicanza relativamente frequente nel paziente oncologico. La sua incidenza è progressivamente aumentata negli ultimi anni come conseguenza sia del miglioramento delle tecniche diagnostiche a nostra disposizione che dell’allungamento della sopravvivenza dei pazienti oncologici. La meningite neoplastica si osserva in circa il 3-8% dei pazienti oncologici e più in particolare nel 4-15% dei pazienti con tumori solidi, 5-15% dei pazienti con linfomi non-Hodgkin e leucemie (soprattutto leucemia acuta non linfocitaria) e 10% dei pazienti con tumori cerebrali primitivi. I tumori solidi che più frequentemente si associano ad una disseminazione meningea sono gli adenocarcinomi, in particolare di origine mammaria (12-34%) e polmonare (sia a piccole cellule che non a piccole cellule) (10-26%), i melanomi (17-25%) e i tumori del tratto digerente (4-14%). Si tratta di un evento raro in altri tipi di tumori solidi. Nell’1-7% dei casi rimane ignoto il tumore primitivo. Nelle casistiche autoptiche l’incidenza risulta maggiore (19% dei soggetti con neoplasie e segni neurologici, 8-25% dei soggetti con carcinoma polmonare a piccole cellule). In circa la metà dei casi di meningite neoplastica coesistono localizzazioni parenchimali. Le principali modalità con cui le cellule neoplastiche possono raggiungere lo spazio subaracnoideo sono: 1) per via ematogena arteriosa (con migrazione di cellule maligne nel liquor attraverso i vasi aracnoidei); 2) per via ematogena venosa (per via retrograda attraverso il plesso di Batson); 3) per contiguità (con invasione diretta o indiretta delle meningi da parte di metastasi ossee, durali, subdurali e/o intraparenchimali); 4) per via retrograda attraverso gli spazi perineurali delle radici dei nervi cranici e spinali; 5) per disseminazione iatrogenica (durante exeresi chirurgica di metastasi a livello del SNC, specie per metastasi cerebellari). La presentazione clinica della meningite neoplastica è eterogenea. I sintomi/segni neurologici possono riflettere un interessamento degli emisferi cerebrali e/o dei nervi cranici e/o del midollo spinale e radici spinali. I sintomi e segni di origine cerebrale, quali cefalea, nausea e vomito, difficoltà nella deambulazione, alterazioni del comportamento e dello stato di coscienza, rappresentano l’esordio del quadro clinico in meno della metà dei casi. Le crisi comiziali all’esordio sono ancora più rare. Altrettanto raro è osservare una classica sindrome meningea, come si osserva, invece, nelle meningiti batteriche e virali. Alla prima valutazione del paziente prevale il riscontro di segni e sintomi da interessamento dei nervi cranici, presenti nel 75-90% dei casi. I nervi cranici che vengono più frequentemente colpiti sono: gli oculomotori (30%) con comparsa di diplopia, il nervo facciale (25%) con ipostenia facciale, il nervo acustico (20%) con ipo-anacusia mono o bilaterale, il nervo trigemino (12%). Più raramente sono interessati il nervo ottico con calo del visus e gli ultimi nervi cranici con un quadro di disfagia. La terza modalità di esordio è rappresentata da sintomi e segni di interessamento del midollo spinale e delle radici. Il quadro clinico può essere caratterizzato da rachialgie con asimmetrie dei riflessi osteotendinei, che possono associarsi a deficit sensitivo-motori a distribuzione mono o pluriradicolare (più frequentemente a carico degli arti inferiori), disturbi sfinterici e rigidità nucale (rara e tardiva). La sindrome della cauda equina si osserva in un quarto dei soggetti. La comparsa di rachialgie in un paziente oncologico e la presenza o la comparsa di un’asimmetria dei riflessi devono sempre fare venire il sospetto di una meningite neoplastica. L’esame del liquor rappresenta il gold standard per la diagnosi di meningite neoplastica. L’esame fisico-chimico risulta alterato nella quasi totalità dei pazienti ed in particolare l’aumento delle proteine (>50 mg/dL) e la riduzione del glucosio (